Programa de intervención: Conduciendo en estado Ebrio Registro Grupal o individual "*" indicates required fields Δ TEXAS DWI INTERVENTION PROGRAM PERSONAL DATA FORMNombre* Apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento* Número de Licencia de ConducirCorreo electrónico*Número de teléfono*Raza/Etnia:*Fecha de nacimiento* Género* Masculino Femenino Estado Civil Actual:* Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Viudo(a) Other ¿Cuántas veces ha estado casado?*¿Cuántos hijos tiene?*¿Siente que su consumo de alcohol ha contribuido a algún problema matrimonial ahora o en el pasado?* Si No No aplica ¿Cuántos años de escolaridad completó?*¿Para qué tipo de trabajo te han capacitado?Enumere los tipos de trabajos que ha desempeñado:Por favor, selecciona si prefieres presencial o por zoom*PersonZoomCorreo electrónico utilizado en Zoom* INFORMACIÓN SOBRE EL ARRESTO QUE LO TRAJO AQUÍFecha de arresto* Hora de arresto* HH : MM AM PM AM/PM Velocidad a la que conducí as:*Velocidad legal:¿Estuvo involucrado en algún accidente?* Si No ¿Alguien resultó herido?* Si No ¿Alguien fue asesinado?* Si No ¿Cuántos?*¿Cuántos?¿Su licencia ha estado alguna vez bajo alguna de estas condiciones? (incluso ahora)* Suspendida Revocada Sólo para fines comerciales Si su licencia fue suspendida o revocada antes de este arresto, ¿cuál fue la razón?*¿Cuál era el estado de su licencia en el momento del arresto que lo trajo aquí?* Revocada Suspendida Sólo para fines comerciales ¿Alguna vez ha asistido a un curso básico de educación sobre DWI ofrecido en Texas?*¿Si sí, cuándo?¿Cuántas veces ha sido arrestado por cualquier otro motivo?*Si sí, enumere los cargos:¿Número de arrestos relacionados con el alcohol?Edad en el primer arresto:¿Edad en el momento de su primer arresto relacionado con el alcohol?¿A qué edad empezó a beber?*¿Usted alguna vez ha pensado que podría tener un problema con el alcohol o las drogas?* Si No Si es así, ¿alguna vez ha recibido ayuda? Si No No aplica If so, have you ever received help? Alcoholics Anonymous Church Alcohol rehabilitation program Psychiatrist Relative Agency Other Please give the agency namePlease explainEntiendo que la información sobre mi progreso en el Programa de Intervención de DWI de Texas se utilizará con fines de investigación y se compartirá con el Tribunal y por la presente autorizo dicho uso, con el entendimiento adicional de que esta información se mantendrá confidencial y no se divulgará a otros individuos por cualquier motivo sin mi consentimiento firmado.Firma*Your NameYour NameYour NameYour NameCONSENTIMIENTO PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIALI.*Autorizo al Programa de Intervención de DWI a revelar a Martinez & Associates Counseling Services la siguiente información:*El propósito en esta declaración es para:*Entiendo que todos los Programas de Educación para Internos deberán cumplir y obtener cualquier consentimiento para la divulgación requerida por las leyes federales y estatales aplicables con respecto a la confidencialidad de los registros de pacientes/clientes, incluidos, según corresponda y sin limitación, 42 Código de los Estados Unidos §290dd-2; 42 Código de Regulaciones Federales, Parte 2, y Código de Salud y Seguridad, Capítulo 611. Entiendo que mis registros no pueden divulgarse sin mi consentimiento por escrito a menos que las regulaciones dispongan lo contrario. También entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas en respuesta al mismo y, en cualquier caso, este consentimiento vence automáticamente de la siguiente manera.Especificación de la fecha, evento o condición en la que expira este consentimientoFecha y firma*Your NameYour NameYour NameYour NamePor favor, sube tu identificación*Max. file size: 4 MB. Cargar formulario de referencia / documento relacionado con la referenciaMax. file size: 4 MB. PRUEBA PREVIA NDP - ADAPTADO1. ¿Cuántas veces ha sido arrestado por cargos relacionados con el alcohol? (No cuente el arresto actual por DWI).*2. ¿Alguien cercano a usted está preocupado por su consumo de alcohol?* Si No 3. ¿Con quién pasaba la mayoría de su tiempo tomando antes de ser arrestado?* Esposo/Esposa Otros parientes Amigos Extraños Sólo 4. ¿Cree que su consumo de alcohol puede estar causándole problemas?* Si No, pero me causó problemas en el pasado No No estoy seguro 5. ¿Quisiera recibir ayuda para combatir su problema con la bebida?* Si No No estoy seguro 6. ¿Se considera un tomador normal?* Si No 7. ¿Ha despertado por la mañana sin recordar los acontecimientos de la noche anterior después de haber bebido la noche anterior?* Si No 8. ¿Alguna vez su pareja, padres u otro pariente cercano se preocupa o se queja de su forma de beber?* Si No 9. ¿Puede dejar de beber sin dificultad después de uno o dos tragos?* Si No 10. ¿Alguna vez se ha sentido mal por beber?* Si No 11. ¿Sus amigos o parientes piensan que su consumo de alcohol es normal?* Si No 12. ¿Ha tratado de limitar su consumo de alcohol a determinados momentos del día o a ciertos lugares?* Si No 13. ¿Puede usted dejar de beber cuando desee?* Si No 14. ¿Ha asistido alguna vez a una reunión de Alcohólicos Anónimos?* Si No 15. ¿Se ha involucrado en pleitos cuando toma?* Si No 16. ¿Alguna vez la bebida ha creado problemas entre usted y su pareja, padres u otro pariente cercano?* Si No 17. ¿Su pareja, padres u otro pariente cercano ha tenido que acudir a alguien en busca de ayuda sobre su forma de beber?* Si No 18. ¿Ha perdido amistades por beber?* Si No 19. ¿Ha tenido dificultades en su trabajo por beber?* Si No 20. ¿Ha perdido alguna vez su trabajo por beber?* Si No 21. ¿Ha descuidado alguna vez sus obligaciones familiares o laborales durante dos o más días seguidos por estar tomando?* Si No 22. ¿Bebe con bastante frecuencia antes del mediodía?* Si No 23. ¿Le han informado alguna vez que tiene problemas hepáticos?(Cirrosis)* Si No 24. Después de beber en exceso, ¿ha sufrido de delirios, agitación o temblores severos?* Si No 25. Después de bebido demasiado, ¿ha oído voces o ha visto cosas que en realidad no estaban ahí?* Si No 26. ¿Usted ha expresado la necesidad de pedir ayuda con su forma de beber?* Si No 27. ¿Ha estado alguna vez internado en el hospital por beber?* Si No 28. ¿Alguna vez ha sido paciente en un hospital psiquiátrico o en una sala psiquiátrica de un hospital general?* Si No 29. ¿Ha estado alguna vez en un hospital para "secarse" (desintoxicarse) debido a la bebida?* Si No 30. ¿Ha estado en la cárcel, aunque sea por unas pocas horas, por algún comportamiento de alcoholización? (Incluya el arresto actual)* Si No "Servicios ofrecidos vía zoom, llamada telefónica, presencial y facetime."
