Programa De Educación: Conducir en estado ebrio Registro Grupal o individual "*" indicates required fields Δ Tomaré mi clase en...*ZoomEn personaCorreo electrónico que utilizas en Zoom* Nombre* Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Teléfono*Fecha de nacimiento* Licencia de conducir*Estado*Dirección* Calle Ciudad Estado / Provincia / Región Código Postal ¿Cuántas veces ha sido casado?*¿Cuántas personas (aparte de usted) viven con usted?* Adultos Niños AdultosNiños¿Siente que su consumo de alcohol o drogas ha contribuido a problemas familiares en algún momento de su vida?* Si No ¿Si es así, por qué?EDUCACIÓN¿Cuántos años de escolaridad completó?*Grado escolar más alto completado* Ninguno Diploma GED/HS Licenciatura Maestría Doctorado ¿Para qué tipo de trabajo te han capacitado?¿En este momento está empleado en algún tipo de trabajo relacionado al nivel de su capacitación? Si No DEMOGRÁFIASEXO* Masculino Femenino ETNIA* Anglo- Americano Afro- Americano Hispano Asiático Indio- Americano Otro ESTADO CIVIL* Casado(a) Soltero(a) Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Soltero(a) INFORMACIÓN DE ARRESTODespués de este arresto, ¿Su licencia fue...?* ...suspendida ...revocada ...solo para fines comerciales RazónCausa # de esta condena*Condado de la condena*Tu edad cuando...Comenzó a beber*Fueron arrestados por primera vez por cometer una infracción.*Fueron arrestados por primera vez por un delito relacionado con el alcohol.*Fechas de arresto, cargos actuales y anteriores:Si se le acusa de manejar en estado de ebriedad, ¿cuál era su nivel de alcohol en la sangre?*Arresto recienteOtros:Arresto previo y cargosFECHA DEL ARRESTOCARGOS Add RemoveOTRA INFORMACIÓN¿Ha pensado alguna vez que podría tener un problema con la bebida?* Si No ¿Alguna vez ha recibido ayuda de:* Su Doctor Un psiquiatra / psicólogo Un miembro de la Iglesia Un pariente/amigo Un programa de rehabilitación para alcohólicos Alcohólicos anónimos Alguna agencia especial Otro Agency NameExplain¿Dónde bebe habitualmente?* Fiestas/ Ocasiones sociales En casa solo En casa, con familia o amigos En bares o restaurantes Otro Entiendo que la información sobre mí persona acerca de mi progreso en las clases de intoxicación (DWI) se utilizará para propósito de investigación y será compartida con la oficina de Libertad Condicional y la corte respectiva. Por la presente autorizo dicho uso, con el entendimiento adicional de que esta información se mantendrá confidencial y por ninguna razón será compartida con otras personas o agencias sin mi consentimiento firmado. Firma*Your NameYour NameYour NameYour NameCONSENTIMIENTO PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL:I.*Por la presente consiento la comunicación entre DWI ED. COURSE y Martinez Associate and Counseling Services, Oficina del Defensor Público o Abogado Defensor, Departamento Correccional de Supervisión Comunitaria, Coordinador del Tribunal del Condado de Webb. El propósito y la necesidad de esta divulgación es informar al tribunal y a todas las demás partes nombradas sobre mi elegibilidad y/o aceptabilidad para el servicio de tratamiento por abuso de sustancias y mi asistencia al tratamiento, pronóstico, cumplimiento y progreso de acuerdo a los criterios de seguimiento de las normas del programa del tribunal de tratamiento de drogas. La divulgación de esta información confidencial podrá realizarse sólo en la medida necesaria y pertinente para audiencias y/o informes relacionados conNúmero de caso judicial*Entiendo que este consentimiento permanecerá en vigor hasta la culminación formal y efectiva de mi participación en el programa de tratamiento educativo para el caso mencionado anteriormente, como la interrupción de toda supervisión judicial al completar con éxito los requisitos del tribunal de tratamiento educativo o al ser sentenciado por violar los términos de mi participación en el tribunal de tratamiento educativo. Soy consciente de que si revoco esta divulgación de información; seré expulsado del programa. Entiendo que cualquier divulgación realizada está sujeta a las Regulaciones Federales de Confidencialidad 42 CFR, Parte 2; 45 CFR Partes 160 y 164; y la División 10.5 del Código de Salud y Seguridad, que rige la confidencialidad de los registros de pacientes por abuso de sustancias y que los destinatarios de esta información pueden volver a divulgarla sólo en relación con sus deberes oficiales.Fecha y firma*Your NameYour NameYour NameYour NameCargar archivo de identificación*Max. file size: 4 MB. Cargar formulario de referencia / documento relacionado con la referenciaMax. file size: 4 MB. PRUEBA PREVIA NDP - ADAPTADO1. ¿Cuántas veces ha sido arrestado por cargos relacionados con el alcohol? (No cuente el arresto actual por DWI).*2. ¿Alguien cercano a usted está preocupado por su consumo de alcohol?* Si No 3. ¿Con quién pasaba la mayoría de su tiempo tomando antes de ser arrestado?* Pareja Otros parientes Amigos Desconocidos Solo 4. ¿Cree que su consumo de alcohol puede estar causándole problemas?* Si No, pero me causó problemas en el pasado No No estoy seguro 5. ¿Quisiera recibir ayuda para combatir su problema con la bebida?* Si No No estoy seguro 6. ¿Se considera un tomador normal?* Si No 7. ¿Ha despertado por la mañana sin recordar los acontecimientos de la noche anterior después de haber bebido la noche anterior?* Si No 8. ¿Alguna vez su pareja, padres u otro pariente cercano se preocupa o se queja de su forma de beber?* Si No 9. ¿Puede dejar de beber sin dificultad después de uno o dos tragos?* Si No 10. ¿Alguna vez se ha sentido mal por beber?* Si No 11. ¿Sus amigos o parientes piensan que su consumo de alcohol es normal?* Si No 12. ¿Ha tratado de limitar su consumo de alcohol a determinados momentos del día o a ciertos lugares?* Si No 13. ¿Puede usted dejar de beber cuando desee?* Si No 14. ¿Ha asistido alguna vez a una reunión de Alcohólicos Anónimos?* Si No 15. ¿Se ha involucrado en pleitos cuando bebe?* Si No 16. ¿Alguna vez la bebida ha creado problemas entre usted y su pareja, padres u otro pariente cercano?* Si No 17. ¿Su pareja, padres u otro pariente cercano ha tenido que acudir a alguien en busca de ayuda sobre su forma de beber?* Si No 18. ¿Ha perdido amistades por beber?* Si No 19. ¿Ha tenido dificultades en su trabajo por beber?* Si No 20. ¿Ha perdido alguna vez su trabajo por beber?* Si No 21. ¿Ha descuidado alguna vez sus obligaciones familiares o laborales durante dos o más días seguidos por estar tomando?* Si No 22. ¿Bebe con bastante frecuencia antes del mediodía?* Si No 23. ¿Le han informado alguna vez que tiene problemas hepáticos?(Cirrosis)* Si No 24. Después de beber en exceso, ¿ha sufrido de delirios, agitación o temblores severos?* Si No 25. Después de bebido demasiado, ¿ha oído voces o ha visto cosas que en realidad no estaban ahí?* Si No 26. ¿Usted ha expresado la necesidad de pedir ayuda con su forma de beber?* Si No 27. ¿Ha estado alguna vez internado en el hospital por beber?* Si No 28. ¿Alguna vez ha sido paciente en un hospital psiquiátrico o en una sala psiquiátrica de un hospital general?* Si No 29. ¿Ha estado alguna vez en un hospital para "secarse" (desintoxicarse) debido a la bebida?* Si No 30. ¿Ha estado en la cárcel, aunque sea por unas pocas horas, por algún comportamiento de alcoholización? (Incluya el arresto actual)* Si No CURSO EDUCACIONAL DE DWI (PRUEBA DE CONOCIMIENTO)1. En los últimos años, el porcentaje de muertes por accidentes de tránsito relacionadas con el alcohol en Texas ha sido:* R. No hay información disponible B. Se mantuvo igual C. Aumento D. Disminuido 2. Revocación administrativa de la licencia es relacionada al haber:* A. Fallado la prueba B. No han cambiado C. Fallado la prueba de aliento o sangre D. Negando la prueba de aliento o sangre 3. ¿Cuál de las siguientes es una excepción a la Ley de Contenedores Abiertos?* A. En posesión de un pasajero B. Fuera del alcance del conductor C. Encerrado en área de almacenamiento D. El vehículo está detenido o mudando. 4. Al manejar en estado de ebriedad, la primera habilidad en ser afectada es* A. El juicio B. La visión C. El tiempo de reacción D. Ninguna de las respuestas 5. La multa por la primera infracción de DWI en Texas es:* A. Hasta $1,000 B. Hasta $2,000 C. Hasta $5,000 D. Hasta $10,000 6. En Texas, una persona da su consentimiento para tomar la prueba de aliento o de sangre cuando:* A. Aplica para su licencia de conducir B. Opera un vehículo de motor en un lugar público C. Firma su licencia de conducir D. Ha estado tomando o consumiendo drogas 7. El alcohol hace lo siguiente:* A. Estimula el sistema nervioso central B. Aumenta la capacidad física y mental C. Afecta a todas las personas por igual D. Deprime el sistema nervioso central 8. El alcohol u otras drogas afectan a las personas de manera diferente debido a:* A. Tolerancia B. Estado de ánimo C. Fatiga D. Todo lo anterior 9. ¿Cuál de las siguientes bebidas contiene más alcohol puro?* A. Una cerveza regular de 12oz B. Una onza de whiskey 80% puro C. Una botella de wine cooler de 12oz D. Todas tienen la misma cantidad 10. ¿Cuál de las siguientes puede ser una defensa contra la intoxicación?* A. Fatiga В. Tiempo C. Drogas D. Sudoración 11. El alcohol y la mayoría de las otras drogas se eliminan del organismo principalmente por:* A. El aliento B. El sudor C. La orina D. El hígado 12. ¿Cuál de los siguientes es un factor que determina el nivel de alcohol en sangre (NAS)?* A. Emociones B. Actividad física C. Peso del cuerpo D. Ninguna de las respuestas 13. La definición legal de intoxicación en el estado de Texas es:* A. Estar intoxicado o drogado B. No tener el uso normal, mental o físico de sus facultades a causa del alcohol/drogas. C. Tener una concentración de 0.08% NAS o más D. Tener una concentración de 0.08% o más y no tener uso normal mental o físico de las facultades por causa del alcohol u otras drogas 14. El alcohol afecta la visión porque:* A. Reduce la visión periférica B. Extiende la visión periférica C. Mejora la visión del color D. El enfoque ocular se vulve más nítido 15. El objetivo de un curso de educación DWI es:* A. Convencer a las personas de dejar el alcohol B. Fomentar la asistencia a Alcohólicos Anónimos y el asesoramiento C. Aprender las leyes DWI y los procedimientos D. Procurar que las personas tomen decisiones responsables 16. ¿Qué droga se encuentra con mayor probabilidad en los conductores que sufren accidentes automovilísticos fatales?* A. Crack B. Marihuana C. Heroina D. Valium 17. El NAS más bajo en el que todas las personas han demostrado ser afectadas es:* A. 0.05% B. 0.08% C. 0.10% D. 0.15% 18. La tasa promedio de eliminación de alcohol por hora en una persona típica es:* A. 1 trago B. 0.015% C. 0.05% D. 0.10% 19. ¿Cuál de los siguientes afecta la absorción del alcohol?* A. Actividad física B. Dormir С. Función del hígado D. La fuerza del trago 20. ¿Cuál de los siguientes es parte de la definición de alcoholismo?* A. Uso continuo a pesar del problema B. Abuso regresivo C. Enfermedad curable D. Enfermedad que no tiene remedio 21. ¿Cuál de los siguientes puede ser una señal de alcoholismo?* A. Dormir después de tomar B. No tener empleo C. Aumento en la habilidad sexual D. Tomar solo 22. Una condena por DWI que incluye un NAS de .16% o más resulta en un recargo de la licencia de conducir de tres años de:* A. $1,000 por año B. $1,500 por año C. $1,750 por año D. $2,000 por año 23. La mejor manera a largo plazo de cambiar el comportamiento inadecuado de un conductor ebrio es:* A. Educación B. Suspensión de licencia C. Más tiempo de cárcel D. Multas más altas 24. Combinar alcohol y marihuana produce:* A. El mismo efecto B. Un mayor efecto C. Un efecto menor D. Mayor o menor dependiendo la persona 25. Una acción personal para evitar o prevenir un DWI en el futuro es:* A. Esté vigilando a la policía B. Evite situaciones que te conlleven a consumir y conducir С. Manejar despacio D. Todas las respuestas "Servicios ofrecidos vía zoom, llamada telefónica, presencial y facetime."
