Evaluación de abuso de sustancias Registro Grupal o individual "*" indicates required fields Δ Haré mi evaluación en...*ZoomEn personaCorreo electrónico utilizado en Zoom* Nombre* Nombre(s) Apellido(s) Correo electrónico*Dirección* Calle Ciudad Estado Código Postal Teléfono*Fecha de Nacimiento* Lugar de trabajoLicencia de conducir/IDEstado Civil*Soltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Viudo(a)Vive con alguienReferido porAbogadoMandato judicialLibertad condicionalLibertad bajo palabraAuto referido(a)PrejuicioOtro¿Algún problema de salud o mental que deba preocuparnos?*FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL (DE CONFORMIDAD CON 41 CFR PARTE 2)I.*Autoriza a Martinez & Associates Counseling Services a revelar:* Add Remove(Nombre de las personas u organizaciones a las que se realizará la divulgación)La siguiente información: Mi asistencia, cumplimiento, grupos educativos y el tratamiento por abuso de sustancias. (NATURALEZA DE LA INFORMACIÓN, LO MÁS LIMITADA POSIBLE) El propósito de la divulgación autorizada en este documento es: Asistir a Martinez Associates & Counseling Services para determinar mi elegibilidad para beneficios y/o evaluar mi preparación/capacidad para participar en un programa de capacitación. (Propósito de divulgación, lo más específico posible) Entiendo que mis registros están protegidos bajo las regulaciones federales que rigen la confidencialidad de los registros de pacientes por abuso de alcohol y drogas, 42 CFR Parte 2, y no pueden divulgarse sin mi consentimiento por escrito a menos que las regulaciones dispongan lo contrario. También entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, excepto en la medida en que la acción que se ha tomado dependa de ello, y en cualquier caso este consentimiento expira automáticamente de la siguiente manera:ESPECIFICACIÓN DE LA FECHA, EVENTO O CONDICIÓN EN LA QUE EXPIRA ESTE CONTENIDO*Fecha, nombre en letra de molde y firma del participante*Your NameYour NameYour NameYour NameCONTRATO DE ACUERDO DE PARTICIPACIÓNMartinez Associates & Counseling Services se compromete a alentar a los participantes a adoptar un estilo de vida sin el uso de alcohol o drogas; buscar una vida de responsabilidad, sobriedad, compromiso y opciones bajo la guía del poder superior. El programa está diseñado para brindar una oportunidad temprana para la transformación cognitivo-conductual a través del cumplimiento, la instrucción educativa y las referencias.Si acepta participar en el programa y cumple con todas las solicitudes, firme el siguiente acuerdo: 1. Acepto pagar las tarifas según lo indicado por la orden judicial de Martinez & Associates Counseling Services, por un oficial de supervisión comunitaria del Tribunal o como se refiere a sí mismo para cubrir el costo de mi participación en el programa. Además, entiendo que es posible que deba pagar tarifas adicionales asociadas con las referencias ordenadas por la corte. Además, entiendo que a menos que haya pagado por completo todas las tarifas de mi programa, no se me permitirá recibir un certificado de finalización. (El pago de los servicios debe pagarse antes de que se presten los servicios).* Acepto2. Acepto asistir a los servicios según lo requerido por el cronograma otorgado por Martinez & Associates Counseling Services. En cuanto a las sesiones de asesoramiento (manejo de la ira, terapia de resolución de la ira, el programa de alto a la violencia, el programa de violencia doméstica, las habilidades cognitivas de la vida y las sesiones de crianza) deben asistir a 1 sesión por semana. Si hay 3 ausencias consecutivas, las sesiones comenzarán desde el principio.* Acepto3. Estoy de acuerdo en no violar las leyes de este estado, ni ningún otro estado de los Estados Unidos, ni ninguna otra subdivisión de estas jurisdicciones durante este período de asistencia a los servicios.* Acepto4. Participaré en el desarrollo de habilidades cognitivas, educación, asesoramiento y/o programas de cursos, según se pueda aconsejar y que facilitaré el comportamiento libre de delitos y un comportamiento productivo. Cantaré por las reglas del programa independiente.* Acepto5. En consideración de la oportunidad de participar en el programa, el participante subsignado acepta liberar, renunciar, a ser dado de alta y no demandar a los servicios de Martinez & Associates Counseling Services, o sus empleados. Incluyendo, al condado de Webb, y al personal de Martinez & Associates Counseling Services, de todas las reclamaciones, demandas o causas de acción de cualquier tipo que surja de su participación en el programa. Esto no crea una garantía, ni de forma explícita o implícita, aparte de lo que se indica en los servicios de Martinez & Associates Counseling Services de este Acuerdo.* AceptoEste Acuerdo será efectivo a partir de este día y expirará al completar de forma exitosa todos los requisitos de Martinez Associates & Counseling Services, o hasta que sea dado de alta del programa.Firma y fecha de los participantes*Your NameYour NameYour NameYour NameCargar archivo de identificación*Max. file size: 4 MB. Cargar formulario de referencia / documento relacionado con la referenciaMax. file size: 4 MB. "SERVICIOS OFRECIDOS A TRAVÉS DE ZOOM, LLAMADA TELEFÓNICA, EN PERSONA Y FACETIME".
